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Terna: “Trabajo en Consultorio”

ONICOCRIPTOSIS

Autora: Pdga. Adriana López

(Prov. de Tucumán)

INTRODUCCION

El presente trabajo tiene por finalidad, en base a experiencias propias y de otros colegas, transmitir todo lo relacionado sobre una de las patologías mas frecuentes en consultorio: la Onicocriptosis. Y ya que en cuanto a tratamientos y técnicas existe muy poco o nada de bibliografía.

 

DEFINICION Onicocriptosis: comúnmente denominada uña encarnada, se origina por el crecimiento excesivo de la uña en el pliegue ungueal lateral, lo que provoca un cuadro inflamatorio con dolor e infección frecuente. Al comienzo produce dolor local e inflamación moderada, más tarde, se genera tejido de granulación en la parte lateral del rodete ungueal, junto con exudación, acentuación de la inflamación y aumento del dolor como respuesta a la agresión mecánica de la uña. Por lo general la uña aparece con el borde encarnado arrollado e hinchado en los tejidos blandos, también algunos casos se dan de forma bilateral. Es más factible que se encuentre en el primer dedo (hallux) pero también puede aparecer en otros dedos y a su vez en forma simultanea. (Imagen 1)

 

 

ETIMOLOGIA

El origen corresponde a factores predisponentes que pueden ser externos o internos:

• Externos:

1. 1. Calzado inadecuado: podemos decir que el calzado fue creado para proteger y adaptarse al comportamiento del pie, pero la moda lo transformo en una tortura y es una de las principales causas de onicocriptosis. Calzado estrecho principalmente. (Imagen 2)
2. 2. Mal corte: esta causa es la compañera ideal del calzado inadecuado para derivar en la onicocriptosis cuando se cortan las uñas demasiado redondas y muy cortas.
3. 3. Traumatismos: la acción de un pisotón, tropezón o caída de un objeto pesado sobre la lamina ungueal.
4. 4. Micro-traumatismos: por deportes, posturas laborales, danzas, etc. (son traumatismos leves pero reiterados). (Imagen 3)
5. 5. Medias gruesas o ajustadas: se da mucho en zonas de bajas temperaturas.

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• Internos:

1. 1. Morfología ungueal: cuando las láminas presentan una curvatura superior a la normal (abarquillada, cilíndrica, cónica, barquillada brusca, involuta o angulosa). Pueden ser congénitas, adquiridas o ser la expresión de alguna enfermedad. (Imagen 4).

1. 2. Morfología del dedo: esto provoca mal apoyo. (por ejemplo hallux valgus o rigidus). (Imagen 5)
2. 3. Infecciones fúngicas, bacterianas y/o víricas: el engrosamiento de la lámina a consecuencia de por ejemplo una onicomicosis es causal del enclavamiento periungueal. (Imagen 6).
3. 4. Hiperhidrosis: la maceración de la epidermis, ya sea por el exceso de transpiración o por pediluvios frecuentes, permite con facilidad que la porción de la uña se incruste en el tejido blando.
4. 5. Sobrepeso o embarazo: provoca (cuando las uñas están muy cortas) las láminas sumergidas, donde el rodete distal avanza retardando el crecimiento normal y en algunos casos produce una onicocriptosis frontal.
5. 6. Afecciones óseas: no solo de los pies hay que considerar las afecciones óseas, ya que si existe algún problema por ejemplo en la columna, cadera, rodilla, provocará un mal apoyo y esto deriva posiblemente en la onicocriptosis.

Todos estos factores predisponerte de enclavamiento periungueal actuaran en forma aislada o combinados.

GRADOS DE EVOLUCION DE LA ONICOCRIPTOSIS

La evolución de la onicocriptosis se caracteriza por la inflamación y sensibilidad de la zona afectada.

1º Estadio: Aparece un pequeño exudado sin ser purulento, aumenta el dolor y la inflamación, aparece una lesión (herida).

2º Estadio: Se forma un incipiente tejido de granulación de color rojo brillante con la epidermis intacta y ya existe un principio de infección.

3º Estadio: Aparecerá una proliferación carnosa exuberante llamada “Granuloma Piogeno” (nódulo benigno), su color es de rojo intenso y muchas veces cubierto por una costra.

Al producirse la uña encarnada, en actitud de defensa el organismo reacciona para reparar esa herida, produciendo un tejido granulomatoso como respuesta normal a cualquier pérdida de sustancia en los tejidos.

De esta forma, el borde ungueal y parte de la lámina quedan recubiertos por este tejido.

Al persistir la solución de continuidad provocada por la espícula se transforma en una ulcera dolorosa con ninguna posibilidad de curación, hasta el secuestro de la espícula.

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PRECAUCIONES IMPORTANTES

Tétanos: es una enfermedad grave con un índice de mortalidad elevada, uno de cada tres adultos y todos los recién nacidos que padecen al enfermedad fallecen. La forma más común aparece cuando el germen (clostridium tetani) se introduce a través de heridas punzantes, cortantes u otra lesión de la piel. El síntoma principal llamado “trismos” es el endurecimiento de los músculos (contracturas) de la masticación.

En nuestro caso, cuando lleguen pacientes con onicocriptosis debemos preguntar si tiene colocada la vacuna antitetánica caso contrario deberá recibirla.

Pacientes diabéticos: en estos pacientes los riesgos de infección aumentan porque los receptores sensoriales de la piel se encuentran alterados (temperatura, humedad, etc.), recordemos que el aumento de glucosa en sangre (hiperglucemia) produce enfermedades vasculares, que intervienen en la irrigación y el aporte de oxigeno.

Por todo esto cualquier herida o solución de continuidad tiene una evolución tardía, una cicatrización demorada y una propensión a la muerte de los tejidos (necrosis o gangrena).

El podólogo esta obligado a extremar todos los cuidados porque toda incompetencia puede provocar resultados gravísimos.

MATERIALES

• Alicate recto largo
• Formon filo curvo ancho
• Pinza Halsted
• Elevador de especula
• Explorador

PROTOCOLO

PROCEDIMIENTO

1. 1. Preparación del campo: es muy importante respetar todas las normas de bioseguridad en el consultorio.

a) Antisepsia total

b) Limpieza de la zona (solución fisiológica)

c) Abundante agua oxigenada

d) Pincelar el campo con iodo

1. 2. Colocar: anestesia tópica (cloritridato de lidocaina al 10%), queratolítico puntual (fenol al 3%), dejar actuar mínimo 5´.
2. 3. Corte longitudinal: realizamos un corte longitudinal lo suficientemente grande y profundo que nos permita obtener un alivio rápido de surco. Se logra inclinando el alicate (debe ser recto y largo) hacia el pliegue ungueal y cortando desde el borde distal hasta el proximal de manera longitudinal o hasta donde el paciente nos permita llegar, por el dolor.
3. 4. Extracción: colocamos dos gotas de fenol al 3% (dejamos actuar entre 2 o 3 minutos). Si no se llegó hasta el borde proximal con el corte del alicate, se continúa con formón filo curvo o bisturí con hoja n°15. Luego con gubia acanalada separamos suavemente el fragmento cortado, con movimientos de arriba hacia abajo. Después realizamos el secuestro de la espícula con la pinza halsted, con movimientos firmes pero suaves desde arriba hacia abajo y de derecha a izquierda (tratando no de no mover demasiado el granuloma, ya que es el punto doloroso) y finalmente se produce la extracción, realizando una tracción muy controlada con movimientos suaves, hacia delante y atrás según convenga (jamás arrancar) por el dolor presente.
4. 5. Antisepsia
5. 6. Exploración final
6. 7. Neutralizar: con alcohol el espacio donde fue colocado el fenol. Muy importante desinfectar con abundante agua oxigenada, colocar antibiótico, proteger con gasa, colocar alguna descarga para evitar compresión y controlar a las 48 horas.
7. 8. Proceso de curación: cualquier curación de herida toma su tiempo, que es aproximadamente 15 días, que dependerá de si el paciente cumple con los recaudos pertinentes. Llamaremos a control cada 48 horas hasta que se resuelva.
8. 9. Recomendaciones: Es importante hacer hincapié en el paciente que mientras dure el proceso de curación deberá usar calzado cómodo y holgado tratando de no presionar la zona afectada y durante las primeras 24 horas no tener contacto con el agua.

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PROFILAXIS

Tenemos que orientar a los pacientes en la eliminación de los factores predisponentes. Esto requerirá de nuestra parte una observación minuciosa de todos los factores causales de la onicocriptosis.

Las guías o interposiciones (sirven para separa la lámina del surco) podrán realizarse con cinta de teflón (previamente desinfectada con alcohol), con pasta de obturación (uso odontológico), si es necesario podrán cubrirse con acrílico, también existen férulas.

La uña encarnada no termina con la extracción, hay que controlar cada 48 horas durante una semana y luego a los 21 días aproximadamente cuando este completamente cicatrizado realizaremos una reeducación de la curvatura de la lamina o la eliminación de los factores predisponentes. Colocar alguna guía que dependiendo del caso será el material que utilizaremos.

DISTINTOS CASOS

1º Caso: Afección no avanzada, el borde ungueal esta muy adherido (pero no existe infección, ni granuloma). Se trabaja con formon o gubia, rebajando la lámina del surco donde esta agrediendo. Luego se rellena con pasta antiséptica lentamente reabsorbible (uso odontológico). Se controla a las 48 horas. Correspondería al primer estadio.

2º Caso: Afecciones con mucho dolor. El proceso esta avanzado y no nos permite realizar ninguna maniobra por el gran dolor, se aplicara cemento quirúrgico (uso odontológico) para reducir la inflamación y luego a las 24 horas recién podremos trabajar.

Cemento quirúrgico: el cemento quirúrgico es un poderoso desinflamatorio. Son dos componentes, polvo y líquido. Se coloca en un vasito dappen el polvo y se agrega unas gotas de líquido, se mezcla para obtener una consistencia semilíquida.

En la zona se procede a realizar una desinfección luego se coloca la preparación directamente sobre el granuloma, se deja secar 3 minutos, antes que termine de secar realizamos un pequeño orificio para que drene, luego protegemos con gasas y descargas.

A las 24 horas, máximo 48 horas, retirar el preparado, limpiando con solución fisiológica y algún instrumento agudo.

3º Caso: Recidivas. Reaparece al crecer la uña, se repite la misma afección, seguramente el tratamiento profiláctico no fue el correcto o el paciente no siguió las indicaciones para evitar los factores predisponentes.

Espiculoectomia con torno: esta técnica requiere cierta habilidad. Una vez determinada la línea imaginaria de corte, se apoya en el borde lateral de la uña la fresa cono truncado invertido y con máxima revolución se procede al corte, desde el extremo distal al proximal.

Pacientes diabéticos: se recomiendo soluciones antisépticas no cáusticas, solución fisiológica por arrastre con forma suave, luego agua oxigenada 10 Vol. rebajada con agua destilada al 50%.

DISCUSION

La onicocriptosis ha sido manejada desde el siglo pasado con el objetivo de modificar el crecimiento de la uña. Se dice que el primero fue Quenu en 1887, luego en 1938 Vernon describió la electrodesecación para matricectomia, en 1945 se utilizaron métodos químicos. El  láser  de CO2 lo presento Kaplan en 1976 y la radiocirugia en 1988.-

Los que en algún momento hemos tenido la posibilidad de ver pacientes que hayan sido tratados con algunas de estas técnicas, sabemos que son efectivas en el tratamiento de la afección pero dejan una solución de continuidad para su recuperación, una puerta abierta, que dada su localización en el pie se expone con mayor grado a la suciedad y la infección inclusive que comience una onicomicosis.-

Además ¿Cuánto tiempo requiere para la curación definitiva?, esto influye en la parte socioeconómica del paciente que se ve disminuido en su capacidad laboral.-

Por todos estos motivos es que realizar una Espiculoectomia amplia resulta mucho más beneficioso, seguro y puede satisfacer éticamente la calidad de vida que se demanda en nuestro trabajo.

Decimos entonces que el tratamiento de la  onicocriptosis no consiste solamente en extirpar la espícula sino hacer un seguimiento hasta la curación y luego aplicar alguna técnica de ortoniquia para guiar la lamina hasta el borde libre.

CONCLUSIÓN

La uña encarnada afecta principalmente el dedo gordo (hallux) en su mayoría se presenta en adolescentes y adultos jóvenes, debido a la hiperhidrosis que ablanda la epidermis.

A este estado se le suma la compresión del calzado inadecuando que produce dolor.

En búsqueda de alivio el paciente realiza un mal corte del borde distal de la uña. El mal corte de la placa ungueal es la acción que más predispone la injuria surcal recidivante (uña encarnada reiterada).

Y si además le agregamos un traumatismo (tropezón) estamos frente a un cuadro de onicocriptosis, que se desencadeno por varios factores.

El procedimiento que hemos descripto, en mi experiencia y junto con otros colegas, es el más recomendado, ya que no requiere incisión, sutura ni anestesia parcial; los riesgos son menores, el alivio es inmediato y el paciente continúa sus actividades normales.

BIBLIOGRAFIA

• Podología – Atención Primaria, Jeffrey M. Robbins, Editorial Panamericana SA, Buenos Aires, 1995
• Atlas de Dermatología del Pie, David Alonso Peña, Editorial Panamericana SA, Madrid, 2007
• Diccionario Medico, Salvat Editores, Barcelona, 1986
• Revista Podología N°6, “Tratamiento Podológico no Invasivo de la Onicocriptosis y su elevada Eficacia” Podólogo Carlos Banegas
• Manual de Podoclinicas 2001, 4° Jornada de Podología, Podólogo Carlos Banegas, Buenos Aires, 2001
• Azorey, Fundamentos de Pedicuría, Editorial de la Reconquista, Buenos Aires, 1981
• Saldarini, “La Nueva Revista de Podología”, a.a.p., Buenos Aires, 1993

Autora: Pdga. Adriana López

(Prov. de Tucumán)